O Desembargador João Maria Lós julgou a apelação da prestadora de serviço, condenando a sentença de reembolso de R$ 21,8 mil e indenização de R$ 7 mil.
O Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul determinou que um plano de saúde particular de Campo Grande reembolse uma professora de Campo Grande que teve a cobertura de saúde negada para um parto de emergência. O Desembargador João Maria Lós julgou a apelação da prestadora de serviço, condenando a sentença de reembolso de R$ 21,8 mil e indenização de R$ 7 mil.
Conforme o processo, o casal tinha um plano de saúde com uma operadora desde 2008 e decidiu mudar para o plano do hospital, em 2023. O hospital exigiu que o casal apresentasse uma declaração da operadora anterior para a portabilidade, ocasião em que a operadora exigiu uma carência de 300 dias, ignorando a data da assinatura do contrato.
Os pacientes pagaram a primeira parcela cerca de 11 dias após a assinatura. Contudo, o parto de emergência aconteceu em dezembro do mesmo ano. Além disso, a paciente tinha trombofilia e precisou de tratamento médico, que não obteve pela cobertura do plano, já que a prestadora alegava o não cumprimento da carência. Isso obrigou a mulher a gastar cerca de R$ 21.851,56.
Negativa do plano de saúde
Por outro lado, a operadora alegou que não poderia responder pela negativa de cobertura, pois, como administradora de benefícios, não decide sobre carências ou portabilidade.
Contudo, o juízo rejeitou a preliminar de ilegitimidade, entendendo que o vínculo contratual deve ser mantido durante o tratamento. Embora a empresa afirme não poder cumprir a obrigação, por não ser operadora do plano, o Tribunal destacou que, conforme o Código de Defesa do Consumidor, há responsabilidade solidária entre administradora e operadora para cumprir a decisão judicial.
Portanto, a Justiça manteve a condenação por danos materiais e morais, entendendo que a negativa de cobertura agravou a situação de saúde da autora, então grávida, configurando falha grave na prestação do serviço.
Por fim, a sentença reconheceu que a recusa foi ilegal e abusiva, determinando o reembolso dos valores gastos e fixando indenização por danos morais em R$ 7 mil para cada um.
Fonte: Midiamax